“Раніше казали, що дитина не вихована, тепер це називають гіперактивність”. Але це хибне, навіть токсичне твердження. Насправді, синдром дефіциту уважності і гіперактивності не має нічого спільного із “вихованням”. Він є особливістю роботи мозку, піддається медикаментозній і поведінковій корекції, та притаманний як дітям, так і дорослим.

Синдром дефіциту уважності та гіперактивності (СДУГ) — це порушення розвитку нервової системи. П’яте видання Посібника з діагностики психічних захворювань (DSM-5) описує його як “постійну модель поведінки з неуважністю та/чи гіперактивністю-імпульсивністю, що заважає роботі чи розвитку”. http://bit.ly/2FYooOi

➡Він зачіпає від 8 до 12% дітей в усьому світі. Синдром може збільшувати ймовірність інших психічних розладів та погано впливати на соціалізацію, стосунки в парі та з дітьми, навчання, кар’єру та залежні стани. У приблизно 65% випадках СДУГ триває в дорослих, в повній або в частковій формі. http://bit.ly/30fcw20 http://bit.ly/2G0ssxr http://bit.ly/32b6eSV

➡СДУГ має різноманітні прояви, і єдиної причини, що його викликає, не існує. Наразі відзначають, що куріння матері при вагітності, контакт із токсичними речовинами, мала вага при народженні, травми мозку та особливо — генетична схильність можуть бути причинами появи синдрому. http://bit.ly/2Jtf85W

➡СДУГ зустрічається частіше в чоловіків, ніж в жінок. З-поміж людей з таким діагнозом лише 20% жінок. Втім, у дівчат його часто не діагностують, бо в них СДУГ проявляється не як гіперактивність (яка всім “заважає”), а я тиха замріяність і зануреність в себе (що всіх влаштовує).

➡Синдром дефіциту уважності та гіперактивності може мати різні прояви:

▪ Неуважність, розсіяність, нездатність зосередитися.

▪ Постійна рухливість, куйовдження волосся, чухання потилиці, в дітей — спроби залізти куди не можна та безперервне пересування кімнатою.

▪ Імпульсивність, в тому числі при витрачанні грошей.

➡Мозок людей з дефіцитом уважності має структурні та функціональні особливості: меншу щільність сірої речовини та порушення у структурі білої речовини, меншу масу мозку, запізніле дозрівання передньої кори. http://bit.ly/2XPSRZ8

➡Функціональна томографія мозку людей, що мають СДУГ, показала недостатнє поєднання ділянок, що відповідають за думки стані спокою, та ділянок, що беруть участь в контролі дій. http://bit.ly/30fcw20

➡Активність різних частин мозку відрізняється в людей зі СДУГ та без нього: деякі ділянки гіперактивні, деякі пригальмовані.

В нашому мозку є так звані дофамінові контури, чи прошивки — принаймні, три функціональні ділянки мозку, що беруть участь в прийнятті рішень, мотивації, розстановці пріоритетів, формуванні суджень, навчанні, азарті, задоволенні, і передбаченні наслідків. В людей зі СДУГ дофамінові формуються із затримкою, і нейронам бракує дофамінових рецепторів та переносників цього нейромедіатору.

Робота нейронів за участю норадреналіну також порушується при СДУГ, і він є однією з мішеней препаратів, що приписують. Норадреналін, нейромедіатор збудження, бере участь в контролі дій та імпульсивності. http://bit.ly/2XPSRZ8. Є дані щодо епігенетичних змін в роботі генів, залучених в синтез дофаміну та факторів росту нервів. https://go.nature.com/2JwYsdv

Підсумую: Синдром дефіциту уважності та гіперактивності — це не “погане виховання”, а особливість дитини, яка впливає на здатність себе контролювати. Дітям із СДУГ може бути важко в школі, але не тому, що вони “дурніші за інших”, а через складнощі з увагою і потребу в підтримці з боку вчителів. СДУГ — це синдром, тобто він має спектр різних проявів, і не минає, як інфекційна хвороба.

➡Як діагностувати СДУГ? Наводжу протокол Національного інституту якості охорони здоров’я NICE (Великобританія). Україна наразі також працює за міжнародними протоколами. http://bit.ly/2XOZvi7

Діагноз може ставити педіатр чи психіатр, що кваліфіковані в діагностиці та лікуванні СДУГ. Лікарі первинної ланки мають утримуватися від призначення лікування в разі підозри гіперактивності та спрямувати пацієнта до лікаря спеціалізованої ланки (психіатра).

В діагностиці слід спиратися на повний анамнез, неодноразові, тривалі спостереження за пацієнтом та співбесіди з ним та/чи батьками. Симптоми мають відповідати СДУГ, спричиняти принаймні помірні психологічні, соціальні складнощі чи впливати на навчання. Побачити вперше дитину, що кричить і совається на стільці, і оголосити її “гіперактивною” не можна.

Складнощі мають бути постійними і впливати щонайменше на дві сфери життя. Протокол радить спостерігати за пацієнтом упродовж 10 тижнів, але в разі підозри на СДУГ в дітей одразу спрямувати батьків чи опікунів в групу, де навчають управляти СДУГ. Про це буде далі.

Слід бути уважним до провів СДУГ в таких групах людей: родичі людей із СДУГ, передчасно народжені, діти та підлітки із опозиційною поведінкою чи непослухом, порушеннями настрою (тривожність, депресія), особливостями розвитку мозку (спектр аутичних порушень, тіки, порушення розвитку чи особливі складнощі в навчанні), дорослі із психічними розладами, епілепсією, залежностями, люди із набутими та вродженими травмами мозку.

➡Життя з діагностованим синдромом має свої переваги і недоліки:

Добре те, що батьки і згодом самі пацієнти усвідомлюють причину своїм симптомів і можуть оптимізувати умови роботи і навчання. Наприклад, усунути чинники, що відволікають, налаштувати світло і звуки, створити чіткий розклад, писати списки справ, домовитися про підтримку з боку вчителів.

Також, розуміння особливостей власної уважності допоможе з вибором професії — не варто займатися тим, де миттєва втрата уваги може стати фатальною. Таким людям радять фокусуватися на своїх сильних сторонах і вчитися управляти імпульсивністю.

Погано в діагностиці СДУГ те, що таких дітей все одно стигматизують і сприймають в світлі стереотипів. Крім того, далеко не завжди йдуть на зустріч інклюзивності та оптимізації умов навчання.

Самі ж пацієнти стають схильними до самолікування психотропними речовинами, чи навпаки, облишають спроби контролювати себе.

➡Як можна корегувати синдром, навчитися з ним жити:

▪ Люди, що виховують дітей із СДУГ, повинні мати добрий контакт із дитиною, встановити чіткі правила і рамки, та структурувати день дитини: має бути розклад, рутина, зрозумілі чіткі інструкції та вимоги, і передбачуваність.

▪ Дітей зі СДУГ потрібно хвалити за найменші досягнення і успіхи. Протокол закликає пояснювати батькам, що дитина так поводиться не тому, що вони погані батьки, але їм потрібно докладати більше зусиль, бо ситуація складніша за пересічну.

▪ Вчителі мають збудувати особливі стосунки з учнем. Наприклад, дозволяти йому більше рухатися, чи давати завдання, що потребують руху, як-от вимити дошку.

▪ Брак уважності і гіперактивність в дітей потребують сильного залучення батьків та вчителів, а людей старшого віку — партнерів. Всі мають розуміти, що з людиною, і як взаємодіяти.

▪ Рекомендації кажуть, що медикаментозне лікування СДУГ у дітей до 5 років потрібне в разі сильного порушення поведінки, а для старших осіб — якщо оптимізація способу життя та навчання все ще залишила складнощі бодай в одній із галузей життя (навчання, стосунки). При цьому батьки чи опікуни достатньо проінформавані щодо СДУГ, а діагноз підтверджений і ретельно зроблений. Тобто спершу впорядковуєте життя, але якщо не допомагає, як того хочеться, не боїтеся таблеток. Але і не п’єте їх з низького старту.

▪ Протокол NICE радить робити вибір між ліками на основі метилфенідату, атомоксетину та дексамфетаміну.

В першу чергу слід застосовувати метилфенидат, а якщо протягом шести тижнів немає прогресу, то можливе застосування ліздексамфетаміну. Якщо є покращення, але певна непереносимість, то слід обрати дексамфетамін.

В разі індивідуальної непереносимості чи неефективності ліків на основі метилфенидату та похідних амфетаміну можливе застосування атомоксетину. Для дорослих першочерговими препаратами є ліки на основі метилфенидату та ліздексамфетаміну, а якщо їх застосування неефективне чи неможливе, то ліки на основі атомоксетину.

Але тут виникає складність. Наразі в Україні зареєстровано декілька препаратів, що приписують в разі СДУГ: зокрема, на основі метилфенидату та атомоксетину. Препарати на основі метилфенидату відсутні на ринку, і їхній термін реєстрації закінчується в 2020 році. За наявність препаратів на ринку відповідає виробник чи його представник в Україні, а не Міністерство. З іншого боку, метилфенидат входить до переліку препаратів, які закуповуються на підставі угод із спеціалізованими організаціями, які здійснюють закупівлі, але наразі бракує волі виробників. Міністерство охорони здоров’я не може вплинути на ринок і змусити виробників препаратів реєструвати нові ліки та завозити уже зареєстровані.

https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/278-2018-%D0%BF https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/274-2019-%D0%BF

Керівниця ГО “Студена” Nastya Melnychenko прагне вивчити ситуацію із ринком ліків, які прописують в разі СДУГ. Я теж, тому і написала цей пост і страшенно прониклася. Моєму сину теж хотіли з ходу поставити цей діагноз.

Якщо у вашої дитини чи у вас є діагноз СДУГ і прописані ліки, заповніть, будь ласка, форму. Це дуже важливо. Так виробники зможуть дізнатися, який насправді попит на лікарські засоби. Пацієнтські організації також можуть звертатися до виробників із запитами щодо імпорту ліків та реєстрації нових.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfC7d0ivl33FyHO8F8grEylFtYdIXfhlNaN-FeqTYD62pPxxA/viewform

Лікарі! Будь ласка, дотримуйтеся міжнародних протоколів, і прописуйте за потреби ліки, та зазначайте на рецепті ім’я пацієнта, дату початку лікування та необхідну дозу, навіть якщо ліків наразі немає на ринку. Бо якщо не буде рецептів, не буде і попиту.

Дітям старшого віку і дорослим рекомендують також когнітивно-поведінкову терапію для покращення соціальних навичок, вирішення задач, вміння слухати, виражати та розуміти свої почуття. Це дуже важливий елемент підтримки людей зі СДУГ. Більше матеріалів про це тут. https://k-s.org.ua/adhd/

СДУГ та їжа

Протокол закликає лікарів наголошувати на важливості збалансованого раціону, але при цьому не радить виключити з раціону барвники чи цукор. Про СДУГ такоє є міф, буцім-то “цукор викликає гіперактивність”.

Цей міф походить від єдиного дослідження, проведеного в 1970-ті. Всі подальші роботи не знайшли підтвердження, що солодощі викликають в дітей гіперактивність.

Справді, діти у віці 2 роки значно активніші за дітей в 10 років, і глюкоза, що швидко надходить в кров і солодких напоїв чи десертів стрімко дає дітям сили поводитися так, як їм того хочеться. Або ж ситуація, коли дитина їсть солодке: день народження, похід до кав’ярні після прогулянки, винагорода, яка стимулює дитину до активності. http://bit.ly/2xzM5b9 https://u.org/2RY1yeo http://bit.ly/2RY1Lyc

Але СДУГ — це стан, який триває постійно, а не накочується хвилею після морозива. З іншого боку, сам елемент заборони солодощів в разі СДУГ може бути корисним, бо батьки встановлюють межі і пояснюють це дитині, що добре для поведінки та відносин. http://bit.ly/2G1lXdO

Батьків закликають вести щоденник їжі та поведінки. Можливо, вдасться знайти продукти, що погіршують стан, і обговорити це із лікарем та скорегувати раціон. При цьому не треба дотримуватися обмеженого раціону, коли людина їсть кілька продуктів. Застосування омега-3 жирних кислот в добавках протокол не радить.

Синдром дефіциту уважності — це особливість людини, в якій ані вона, ані її батьки не завинили. Цей стан можна покращити та навчитися із ним жити завдяки когнітивно-поведінковій і медикаментозній терапії, дотриманню певних правил і підтримки з боку близьких та вчителів чи колег. СДУГ жодним чином не означає неповноцінність чи низькі розумові здібності і погане виховання. Сучасні дослідники біографії Леонардо да Вінчі вважають, що в цього теж був цей синдром, тож не кваптеся вішати прикрі ярлики чужих дітей.

https://academic.oup.com/brain/article/142/6/1842/5492606